本月4日，高雄民生医院爆出名医「开错刀」，相关人员遭惩戒。根据院方调查，此次医疗疏失主要是因主刀医师未按「开刀流程」，才不幸铸成大错。

 

一瞬间就可能出现的医疗疏失...手术前的SOP（标準流程）为何？本报专访基督徒麻醉护理师解答，并指出台湾医疗现况和两点代祷。

百密「医」疏，开错刀？

高雄民生医院爆开错刀事件，经调查发现，主刀医师不仅开错刀，事后还要求「补签同意书」，涉嫌病歷登载伪造，遭记两大过免职，其他相关人员也遭惩戒。

副院长张科接受媒体联访表示，事件发生在医护人员大夜班、白班的交接班时间，主刀医师未按照开刀标準作业流程，自己打电话给医护站，相关人员也未确实辨识病患。

过程中，病房护士、手术室护士，到麻醉医师、外科医师都没发现推错病患，直到一名护士到病房给药，发现病患不在病床上，才发现此事；该病患有中风状况，所以被推进手术室时无法自我表达。

透过院方新闻稿，民生医院院长颜家祺对该事件表达深切检讨及歉意，目前两位病患身体状况平稳，生命迹象稳定，没有明显后遗症，医护团队将加紧留意并妥为照护受影响的两位患者之健康。

不禁令人探讨，一般手术前的流程该为何？较能确保疏失风险降低呢？本报专访基督徒「麻醉护理师」黄慧蓉解答。

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• 护理师担任病患和医师间的沟通桥樑，病患及其家属第一时间的需要也会直接和护理师反应。（图／shutterstock）

护士在台湾医疗界所扮演之角色

于手术室担任麻醉护理师的黄慧蓉指出，根据过去接受的装备，护理大致分为两种：临床护理、学术研究的护理。

而在她耕耘逾20年的临床护理上，护理师主要扮演病人和医师间的「桥梁」，转达病人及其家属的需求，此外，也承担卫教责任和义务，如：分享手术后的照护须知、麻醉后可能有哪些状况。

虽然这份工作很有意义，不过，护理师在临床上，也会和病患、医师有沟通与专业判断的摩擦，加重工作重担。

她举例，当病人期待全身麻醉，无痛感接受手术，然而因身体、心臟问题，只能半身麻醉，此时就会因专业判断与病患家属期望不符，而引发一些探讨、争执。

面对医师时，则有专业意见上的摩擦。黄慧蓉的护理师同事曾分享，手术时曾发生主刀医师，与其他护理师、麻醉医师意见相左，以致病患血压过低，手术到一半要实施急救。

对该事件，院方请他们撰写报告陈述、讨论，但她发觉，所处单位并无针对问题检讨，反而较多是比拼谁说话比较有份量、背后关係较多。

上述举例，呈现出台湾医疗工作问题的冰山一角。黄慧蓉庆幸自己有基督信仰，因此不致失去盼望，力求每日做好该做的事情，并相信神将上位者放在该位置上，定有美好旨意。

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• 图非当事人。黄慧蓉分享，临床上医护人员基本上都超时工作、工作量超载。（图／shutterstock）

手术前标準作业流程

高雄卫生局发布新闻稿表示，麻醉师、开刀房护士、病房护士及运送工友，未依规定「落实病人辨识」，均记过1次。

黄慧蓉指出，手术标準流程为的是保障手术安全，因每项手术都有其风险、可能併发症，并且，在手术前、中、后，医护人员都会针对病人身体和心理反应给予适度支持。

针对新闻她分享，手术前医护人员要解释手术过程、请病患填写手术同意书（填写者须年满18岁）、卸掉指甲油与禁食。

手术当天，当手术室控台通知护理人员，主要护理者就会请人力作业员去推送病患，护理师、人力作业员都会核对病人身份和手圈。

接着，病患被推送到手术房，流动护士、麻醉护士又会再次确认身份。接着，麻醉医师来上麻药后，外科医师会再次核对，并打开电脑，与全部医护人员确认病人的手术同意书及手术部位。

手术前后，核对病人身份超过八次以上。

不过，黄慧蓉认为，自己并非当事人，不瞭解该事件整体真实内容，有时外科医师赶刀时，为了争取时间，会自行去病房叫人。

追根究柢，发现问题的多是基层医护，然而，有权推动改革的是上层长官，因此，若要改善问题，需视各家医院及相关政府机关，是否能透过该事件，针对问题提出政策改进。

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• 图非当事人。她邀请大家，为台湾医疗环境、医护人员祷告，使愿意付出的人可以继续留在临床上。（图／shutterstock）

为台湾医疗、医护祷告

从事医疗工作逾20年的黄慧蓉表示，学生时代身边有很多优秀的护理人员，但不少人未来不想从事护理工作，主要是因医疗环境问题产生无力感，然而，面临高龄化社会，「护理人力短缺」势必是台湾未来的挑战之一。

因此，她提出两点，邀请肢体们为台湾医疗环境、医护人员代祷，相信众人编织的祷告网络，可以翻转台湾医疗环境，并成为医护们的力量。

1)为临床上医护人员的精神、健康和身后家人祷告

临床上，医护人员基本上都超时上班、工作量超载，且薪资和国外相比少很多倍，付出和收入不成正比，这也是很多人想离开的塬因之一，专业没有受到多一点尊重。

甚至，医护人员因长时间暴露在辐射、污染裡面，所以生的孩子都有些小缺陷，或因而更容易生病、罹患癌症，她有3位同事都相继罹患乳癌。

2)求神给予上位者智慧

「希望医疗环境可以越来越好，让愿意付出的人留在临床」，她希望大家能为上位者祷告，让长官有从神来的智慧和怜悯，可以看见基层的需要，进而改善医疗环境。

纵然环境有许多问题，不少人感到无力而离开，但黄慧蓉持守岗位、做好每件小事，是因相信，神之所以将上位者摆在该位置，定有美好的旨意。

採访尾声，她以两段经文与大家共勉，

「耶稣看着他们说：『在人这是不能的，在神凡事都能。』」（马太福音19:26）

「喜乐的心乃是良药，忧伤的灵使骨枯乾。」（箴言17:22）。

不论遇到什么样的挑战，或感觉自己快撑不下去，赶快唿求主！让神的喜乐和力量充满你心，因为在人不能，在神凡事都能。

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